지속가능한 돌봄정책 재정립방안 연구(Ⅱ) : 여성·가족관점의 돌봄정책 추진전략
        구분 기본 분야 정책
        과제책임자 김은지 연구자 김은지/최인희/선보영/성경/배주현/김수정/양난주
        발간년도 2019
        첨부파일 (보이스아이)지속가능한 돌봄정책 재정립방안(II).pdf ( 164.52 MB )
        Ⅰ. 서 론 1
        1. 연구 목적 3
        2. 연구 내용 3
        3. 연구 방법 4

        Ⅱ. 선행연구 검토 및 분석틀 구성 7
        1. 돌봄정책 제도사분석 개관 9
        2. 지속가능한 돌봄정책을 위한 돌봄의 공공성 18
        가. 공공성의 개념과 논의 : 주체인가 가치인가? 18
        나. 돌봄서비스와 공공성 분석의 틀 23

        Ⅲ. ‘국공립’ 아동돌봄 인프라 확충의 다차원성과 돌봄 공공성의 재규정 27
        1. 기존 논의 검토 30
        2. 일자리의 질 분석 33
        가. 분석자료 및 방법 33
        나. 일반적 특성 35
        다. 월급여 41
        라. 근로시간 45
        마. 고용안정성 47
        바. 유치원 현황분석 51
        3. 해외사례 52
        가. OECD 국가들의 국공립 시설 비율 52
        나. 덴마크 보육의 공공성 55
        다. 덴마크의 공공부문과 공공부문 노조 57
        4. 요약  60

        Ⅳ. 장기요양시장과 공공성의 구축 63
        1. 장기요양의 공공성 - 측정과 적용 67
        2. 노인장기요양시장의 공공성 : 소유권, 재원, 통제의 차원에서 70
        가. 소유권 차원의 공공성 71
        나. 재원 차원의 공공성 79
        다. 통제와 공공성 87
        3. 논의와 결론 96

        Ⅴ. 보육서비스 이용의 계층격차 : 비용, 기관유형, 돌봄시퀀스를 중심으로 101
        1. 기존연구 검토 107
        2. 분석 자료 및 방법 116
        3. 분석 결과 118
        가. 연구대상자의 일반적 특성 118
        나. 영유아 보육비용의 계층격차 122
        다. 영유아 돌봄 기관유형선택에서 계층차이 125
        라. 영유아 돌봄 배열에서 계층차이 129
        4. 토론 및 결론 139

        Ⅵ. 노인장기요양보험 급여 이용 현황 145
        1. 기존 논의 검토 148
        가. 소득수준과 급여이용 148
        나. 방문요양급여 이용 현황 148
        다. 장기요양서비스 이용의사 결정요인 및 미이용 관련 요인 149
        라. 장기요양서비스 이용 결정요인 150

        2. 분석모형 153
        가. 소득수준과 급여이용 153
        나. 방문요양급여 이용 결정요인 153
        3. 연구 방법 154
        가. 분석 자료 154
        나. 분석방법 155
        4. 주요 연구결과 158
        가. 소득수준에 따른 급여 이용 158
        나. 방문요양급여 이용 결정요인 163
        5. 결론 및 함의 168

        Ⅶ. 지속가능한 돌봄정책을 위한 정책제언 171
        1. 주요 결과 요약 173
        가. 문제제기 및 분석틀 173
        나. ‘국공립’ 아동돌봄 인프라 확충의 다차원성 174
        다. 장기요양시장과 공공성의 구축 176
        라. 보육서비스 이용의 계층격차 178
        마. 노인장기요양보험 방문요양급여 이용 현황 180
        2. 영역별 주요 정책제언 182

        참고문헌 189

        부 록 205

        Abstract 215
        Ⅰ. 서론
        ○ 본 연구는 한국의 ‘가족’과 ‘가족정책’의 지속가능성 측면에서 정책의 현 지점을 진단하고, 돌봄의 사회화와 탈가족화를 위한 정책방향을 제안하기 위한 연구임. 본 연구는 2차년도에 걸쳐 기획된 연구로서, 1차년도에서는 아동돌봄정책과 노인돌봄정책에 대한 제도사 분석을 통해 돌봄노동의 탈가족화 현황을 진단하고 정책궤적을 살펴봄으로서 향후 나아가야 할 정책방향을 모색함. 2차년도 연구에서는 1차년도 연구의 연구성과를 바탕으로, 분야별로 정책 심화분석을 실시하고, 이를 통한 보다 세부적인 정책과제를 제안하고자 함.

        Ⅱ. 선행연구 검토 및 분석틀 구성
        ○ 선행연구 검토 부분에서는 1차년도에 이루어진 돌봄정책 제도사분석 결과를 재검토하여 2차년도의 연구방향을 설정함. 1차년도의 연구에 따르면, 1990년대 이래 아동돌봄정책과 노인돌봄정책은 탈가족화 및 공식화의 경로를 지속적으로 밟아 왔으며, 특히 2010년을 전후하여 ‘무상보육·교육’, ‘노인장기요양보험’의 도입으로 보편주의 원리가 돌봄정책에서 본격화됨. 그러나 이와 같은 보편주의는 실제로는 돌봄의 탈가족화 중에서 비용의 탈가족화에 집중된 것으로, 질 높은 돌봄서비스의 지속가능성을 담보하기에는 충분하지 않은 것으로 평가됨. 이와 같은 논의에 따라 본 과제의 1차년도 연구에서는 민간시설 중심의 공급구조, 비용중심의 이용자 지원을 중심으로 발전되어왔던 기존의 돌봄서비스 체계에서, 양질의 서비스와 돌봄노동자의 안정적 지위를 보장함으로써 지속가능한 돌봄체계로 재출발시킬 필요성이 제기됨(김은지외, 2017). 
        ○ 특히 2차년도 연구에서는 1차년도 연구의 자료를 재구조화하여 불완전한 탈가족화형태인 ‘양육수당’이나 ‘가족요양비’, ‘가족요양보호사’ 영역에 대한 지출이 각기 전체 아동돌봄, 노인돌봄 지출의 10% 내외 수준임을 제시함. 즉 보편적 권리의 제도화에도 불구하고 공식적 기관서비스를 이용하지 않는 일탈의 경향이 발견되고 있으며, 이는 탈가족화의 효과가 제한적이며 가족돌봄자의 ‘독박돌봄’와 소진을 가져올 우려가 있음을 지적함. 
        ○ 돌봄을 양질의 보편적 서비스로 제공하는 것은 돌봄의 공공성을 높이는 것과 직접적으로 연결됨. 본 연구의 분석틀 구성 부분에서는 2차년도의 돌봄공공성 분석을 위해 ‘공공성’의 넓은 개념적 범주를 확인하였고, 사회정책, 특히 돌봄에서 공공성은 서비스 제공 및 지원·통제 주체로서 국가의 역할과 제도 이용에서 사회통합과 평등이 실현된 수준의 두 축으로 개념화함. 보다 구체적으로 서비스 제공주체와 관련하여 아동돌봄의 경우 ‘국공립 시설’의 다양성에 초점을 기울여 분석하였고, 노인돌봄의 경우에는 국가의 직접제공역할 뿐 아니라 지원과 통제 역할 또한 분석의 대상으로 설정함. 공공성의 가치 차원과 관련해서 아동돌봄은 보육서비스 이용의 계층격차를 중심으로 분석하였고, 노인돌봄 장기요양서비스 이용 결정요인을 살펴봄. 

        Ⅲ. 국공립 아동돌봄 인프라 확충의 돌봄 공공성의 재규정
        ○ 아동돌봄에서 국가의 역할과 관련하여 '국공립' 아동돌봄 인프라 확충의 다차원성을 규명함. 아동돌봄 영역에서 ‘국공립 시설의 비율 확대’는 매우 오랜 기간 동안 정책목표로 제시되어 왔으나, ‘국공립 시설’의 다양성에 대한 정확한 정의는 충분히 이루어지지 않음. 국제비교 등의 거시적 차원에서는 국공립 유치원과 국공립 어린이집은 위탁여부에 관계없이 공공부문 일자리로 구분됨. 그러나 실제로 국공립 어린이집의 다수는 위탁형태로 운영되고 있고, 위탁하는 경우 부지나 건물 또한 민간 소유인 사례도 증가하고 있는 것으로 볼 수 있음. 본 연구에서는 국공립 어린이집의 위탁주체에 따른 다양성이 어떻게 구성되고 있으며, 이에 따라 돌봄노동자 일자리의 질이 달라지는지를 확인해보기 위해 2015년 보육실태조사의 어린이집 조사 자료를 분석함. 
        ○ 분석결과, 전반적으로 국공립 어린이집과 민간 어린이집 간의 일자리 차이는 비교적 여러 지표에서 선명하게 나타났으며, 국공립 어린이집의 위탁체에 따른 내부적 차이는 일자리 안정성과 관련된 지표에서 발견되고 있는 것으로 나타남.
        ○ 일자리의 수준을 확인해보면 우선 임금수준의 경우 평균임금, 초임교사 임금수준 모두에서 가정 어린이집과 민간 어린이집은 월급여수준이 열악하고, 다른 유형들은 큰 차이를 보이지 않는 것으로 나타남. 국공립 내에서의 급여수준의 차이도 분명하지 않을 뿐 아니라, 이들과 직장어린이집, 각종 민간 법인 어린이집과의 차이도 명확하지 않았음. 
        ○ 보육교사들의 근무시간을 비교해보면, 국공립 어린이집과 가정 어린이집, 민간 어린이집의 근무시간이 대체로 짧게 나타났는데, 국공립 어린이집들은 운영시간은 길지만 보육교사들의 근무시간은 짧아 상대적으로 근로조건이 더 나은 것으로 나타남. 국공립 어린이집 유형 내에서의 근로시간의 차이는 통계적으로 명확한 차이를 보여주지 않았음.
        ○ 안정적이고 질 높은 일자리를 제공하는지의 지표로서 보육교사의 호봉이나 경력의 경우, 국공립 직영이 다른 유형에 비해 명확하게 호봉과 교사 경력이 높은 것으로 나타남. 국공립 위탁 어린이집들은 국공립 직영에 비해 호봉과 교사 경력이 낮게 나타나고 있으며, 각종 법인, 단체 어린이집과의 차이도 나타나지 않았음. 호봉과 경력이 가장 낮은 유형은 가정과 민간 어린이집이며 직장 어린이집이 중간 수준이었으나 이들 간의 차이는 유의미하지 않았음. 
        ○ 이상의 내용을 정리해 보면, ‘공공부문’으로서 국공립 어린이집은 직영이든 위탁이든 그 자체로 임금수준이나 근무시간 등에서 가정 어린이집이나 민간 어린이집에 비해 보다 나은 일자리와 친화력이 높은 것으로 나타나고 있음. 아직까지 부모들도 ‘국공립 어린이집’ 전반에 대한 선호를 보이고 있고, 국공립 어린이집 간의 차이에 대한 민감도는 높지 않은 것으로 보임. 그러나 국공립 직영 어린이집은 보육교사의 호봉과 경력에서 우수한 일자리와 친화력이 높은 것으로 나타나고 있으며, 향후 국공립 어린이집 비율이 높아짐에 따라 위탁주체에 따른 질 저하의 문제는 지속적으로 부각될 가능성이 높음(김송이?김한나, 2017). 국공립 위탁 어린이집만을 확대할 것이 아니라 직영, 혹은 직영에 매우 가까운 형태의 공공부문 일자리에 대한 확충방안 또한 모색해 나갈 필요가 있음.
        ○ 한편 한국의 아동돌봄 공공성과 관련해 다른 국가들과의 비교를 통해 한국의 특성을 확인해 본 결과는 다음과 같음. OECD 교육통계 및 덴마크의 자료를 비교·분석해 본 결과, 한국과 일본의 특징은 기관보육률은 북구 국가들 수준으로 매우 높지만 공보육이용률은 극심히 낮은 점임. 상당수의 국가들이 높은 기관이용률이 곧 높은 공보육이용률임을 감안할 때, 한국과 일본, 특히 한국의 아동돌봄은 서비스제공 주체 측면에서 매우 낮은 공공성 수준을 보이는 것이 특징이라고 할 수 있음. 
        ○ OECD 국가들 중에서 공보육 이용률이 가장 높은 덴마크의 사례를 좀 더 심층적으로 살펴보면 한국과 덴마크의 기관이용률은 양쪽 국가 모두 높고, 심지어 0세아의 경우 한국이 더 높게 나타나지만, 덴마크에서는 이러한 서비스공급이 주로 공공부문, 지방정부를 통해 이루어지는 반면 한국에서는 대부분 민간시장에 맡겨진 상태로 운영됨. 이러한 차이는 특히 1-2세 아동의 경우 극심함. 일반적으로 성평등을 지향하는 국가들의 보육서비스가 0-2세 보육률이 높은 것으로 특징 지워지는데(김수정, 2004; 김은지, 2008), 한국의 사례처럼 민간 중심의 높은 보육률은 성평등에 미칠 수 있는 영향력이 제한적인 것으로 해석해볼 수 있음. 한편 덴마크의 공공부문은 단체교섭이 허용되지 않는 일부 공무원(civil servant)을 제외하면 모두 단체협약의 적용을 받는 노동자로서, 돌봄노동자는 BUPL이라는 산별노조에 가입되어 있으며, 돌봄노동 관련 임금수준과 노동조건은 단체협약에서 주로 결정되고 있었음.

        Ⅳ. 장기요양시장과 공공성의 구축
        ○ 본 연구에서는 최근 제도 도입 10년을 맞이한 우리나라 노인장기요양보험제도가 직면한 노인장기요양시장의 문제가 어떻게 공공성 강화를 통해 해결될 수 있는지 살펴봄. 먼저 공공성에 대한 전통적인 접근, 이분법적 개념정의 혹은 규범적 접근에 의한 정의가 민간주도로 구축된 노인장기요양시장의 공공성 문제를 논의하는 데 유효한 수단이 되지 못하다는 점을 지적하고 Bozeman의 차원적 공공성이론으로 모든 조직에 적용되는 공공성의 정도를 소유권, 재원, 통제라는 세 요소를 통해 측정함. 그리고 각 요소별로 조직성과로서 서비스 질에 어떤 영향을 미치는지 살펴보았음. 
        ○ 먼저 소유권적 차원의 공공성을 보면 장기요양시장의 80%가 넘는 조직이 개인영리사업자로 시장에서 다양한 조직들이 경쟁을 통해 발생하는 서비스 질 개선이라는 효과를 기대하기에 구조적인 한계를 가지고 있음. 다수를 차지하는 개인영리사업자는 소규모 영세한 조직운영을 하고 있으며 요양시설과 재가기관 모두에게서 지속적으로 낮은 평가를 받고 있음. 장기요양기관 평가에서 높은 점수를 받고 있는 공급주체는 지자체가 설립한 공립 장기요양기관임. 이들 공립 요양기관의 운영은 상당부분 민간비영리법인 등에 위탁되고 있는 상황이지만 민간, 개인시설에 비해 시설투자에 투입된 공적 재원 등으로 시설운영의 재정적 측면 그리고 인력운용에서 상대적인 우위를 가짐. 소유권적 차원의 공공성은 노인장기요양시장 전체에서 보면 사유성이 강한 반면 공공성이 강한 공립 장기요양기관이 비중은 1% 남짓에 불과하지만 조직 성과에서 다수 개인영리기관과의 격차를 보여주고 있음. 
        ○ 재원차원의 공공성은 재정방식의 유형(기관보조금과 개인지불방식)에 따라 정치적 권위의 정도를 가늠함. 노인장기요양보험제도는 서비스 이용에 대해 정해진 수가를 기관에 지급하는 방식으로 운영됨. 따라서 본질적으로 공적 재원이지만 사유성을 강화하는 방식으로 설계되어있음. 이와 같은 재정방식에서 중앙정부가 요양보호사 처우를 개선하거나 부가적인 서비스를 요구하는 등의 제도운영은 장기요양수가 조정을 통해 이루어지게 됨. 공급 측면에 대한 정책이 ‘서비스 판매비용 환급’이라는 재정방식의 틀을 벗어나지 못하게 되는 것임. 개별 장기요양기관이 재정의 재량권을 행사하는 구조에서 정부가 의도한 방식으로 재정이 집행되는 데는 별도의 모니터링 등의 규제가 수반될 수밖에 없음. 그러나 장기요양공급구조가 표방해온 시장원리에 익숙해진 제공기관들은 규제에 반발하는 모습을 보이게 됨. 이렇게 재정방식 자체가 사유성을 높게 띄고 있는 상황에서 공공성이라는 정치적 권위의 수준은 높지 않음. 이 구조에서 개별 기관 사이에 재정의 차이는 장기요양기관의 규모(이용자 규모)에 의해 결정됨. 서비스 단가가 고정되어 있는 상황에서 시설규모, 이용자 규모는 양적인 차원에서 재정의 차이를 가져오게 되는 것임. 그리고 장기요양기관 평가 자료를 살펴보면 이러한 재정규모의 차이가 서비스 질에서 상이한 결과를 가져온다는 것을 확인할 수 있음. 
        ○ 통제 차원의 공공성은 정부의 평가와 감독, 각종 규제 등을 통해 조직운영에 영향을 미치는 것을 의미함. 노인장기요양보험제도 고시를 분석한 결과 상당부분의 통제는 장기요양기관에 집중되고 있으며 수가를 매개로 이루어지고 있는 것을 알 수 있음. 보험자인 건강보험공단과 관리자인 보건복지부가 장기요양기관에게 지급되는 수가를 통해 장기요양서비스를 공급하는 장기요양기관의 행위를 통제하는 방식임. 장기요양기관의 부당청구와 불법운영 등이 지속되는 한편 요양보호사의 낮은 임금과 처우가 문제가 되면서 최근 정부는 장기요양기관이 재무회계규칙을 준수하게 하고 수가의 일정비율을 인건비로 지출하도록 강제함. 정치적 권위의 영향을 확대하는 공공성 강화의 세 가지 차원 가운데 오직 통제 부분에서만 공공성을 강화하려는 노력이 이루어지고 있는 것임.
        ○ 분석결과, 우리나라 노인장기요양시장은 소유권, 재원, 통제 세 가지 차원에서의 공공성이 모두 낮은 상태에서 시작했으나 최근 통제적 차원의 공공성을 강화하고 있다는 것을 알 수 있음. 통제 부분에서 공공성을 강화하려는 노력조차 장기요양시장의 절대 비중을 차지하고 있는 개인영리사업자의 사유성과 맞물렸을 때 정책 호응으로 연결되기보다 이해관계의 충돌로 이어질 수 있음을 예측할 수 있음. 영세한 개인영리사업자에게 있어 수익을 높이는 동인은 투자와 혁신에 있는 것이 아니라 비용절감에서 찾아지기 쉽고, 휴먼서비스 부문에서 절대 비용은 인건비인만큼 비용절감은 요양보호사의 인건비를 낮추거나 허위로 인력을 등록하는 행위로 연결될 가능성이 있음. 더 많은 인력을 서비스 생산에 투입하고 더 좋은 인력이 직접 서비스를 담당하는 방향은 비용을 높이기에 개인사업자에게 용이한 선택이 되기 어려움. 
        ○ 따라서 장기요양시장에서 정치적 권위를 강화하는 활동으로서의 공공성은 소유권, 재원, 통제 세 차원에서 기존의 경로와는 다른 방식을 추가하는 활동으로 강화될 필요가 있음. 사유성이 높은 장기요양시장의 구조와 성격을 완화하는 별도의 조치를 병행하지 않고 통제만으로 공공성으로 높이기는 어려울 것이기 때문임. 

        Ⅴ. 보육서비스 이용의 계층격차
        ○ 이 분석에서는 그간 전계층 “무상보육”이라는 모토하에 보육서비스 분석에서 상대적으로 주목받지 못했던 계층효과(stratification effects)를 중심으로 보육비용과 기관선택, 돌봄의 (촘촘한)조합에서 계층효과가 어떻게 나타나는지 살펴보았음. 
        ○ 분석결과를 요약하면 다음과 같음. 첫째, 비용과 소득분위와의 관계를 살펴보았을 때, 소득분위가 높을수록 총보육비와 사교육비 지출이 증가함. “무상” 보육영역인 기관보육(공보육비용)에서는 일정정도 비용부담의 탈계층화효과가 나타나지만, 사보육을 중심으로 다시금 계층화가 발생하고 있었음. 반면 비용에서 모의 취업여부에 의한 차이는 유의미하지 않았음. 또 기관이용유형에서도 모의 취업여부 변수는 양육수당과 사립유치원을 제외하면 통계적으로 유의미한 차이를 나타내지 못했음. 
        ○ 2000년대 초반 본격적으로 보육정책에 대한 투자를 시작할 당시부터 보육은 전업모와 취업모의 욕구 차이에 기반한 차등적 서비스로 설계되지 않았으며, 모호한 평균과 형평에 기대어 서비스를 제공해왔기 때문에 취업모의 욕구를 적절히 반영하여 일·가정 양립이라는 목표를 달성하는데 충분치 못했음. 2016년부터 실시된 맞춤형보육이 일정정도 이 문제를 개선하기 위한 시도이기는 하지만 실효성이 의문시 되고 있어 대안적 제도에 대한 논의가 진행되고 있음. 
        ○ 둘째, 이용기관유형에서도 (모(母)의 취업여부 등을 통제했을 때) 고소득가구는 양육수당으로 옵팅아웃할 가능성이 높고 공식적 보육 서비스로부터 이탈(exit)하는 경향을 보임. 3-5세 유아의 경우 양육수당 수급층은 10%에 불과하지만, 국공립 보육의 비중이 낮고 서비스 품질에 대한 만족도가 높지 않기 때문에 질적으로 차별화된 서비스를 찾는 시도와 이탈은 계속될 것으로 전망됨. 기존 연구에서 양육수당은 저소득층 전업주부를 보상하는 것으로 간주되어왔으나 본 연구에서 수급자를 유아로 제한했을 때 비취업모, 고소득층이 선택하는 급여형태로 나타남. 유사급여로서 아동수당이 도입된만큼 양육수당의 계층적, 연령적, 젠더적 특성을 고려해 양급여간의 조정 논의를 본격화할 필요가 있음. 또한 소득계층별로 분절된 기관이용, 즉 고소득층은 양육수당과 사립유치원에, 저소득층은 어린이집으로 나뉘어지는 방식은 보육서비스의 핵심인 탈계층화, 평등화라는 측면에서 역행하는 것임. 유아교육과 보육을 통합한 틀 속에서 서비스 이용의 계층격차 극복에 대해 모색할 필요가 있음. 
        ○ 셋째, 돌봄배열을 살펴보았을 때 3-5세 유아의 경우 어린이집형, 유치원형, 학원형으로 나뉘어지는데, 돌봄배열에서도 소득분위가 높을수록 비취업모일수록 주돌봄기관이 (어린이집 대비) 학원일 가능성이 높았음. 이 가구는 양육수당 수급가구일 가능성이 높은데, 유아돌봄 및 교육의 공공성 강화라는 측면에서 부모의 사교육 ‘선택’을 정책적으로 보상할 필요가 있는지, 공공성 강화라는 관점에서 재고가 필요한 영역이라 생각됨. 
        ○ 이 연구의 발견이 돌봄공공성에 대해 갖는 함의를 정리하면 다음과 같음. 보육서비스가 모든 아동의 보편적 권리로 선언되고 보장되는 핵심에는 평등의 가치가 포함되어 있음. 즉, 기본적 사회권으로서 보육의 권리는 계층에 상관없이 누구나 적절하고 적정한 서비스를 누릴 수 있어야 한다는 것을 의미함. 분석에서 나타났듯이, 우리나라 보육서비스 체계는 계층효과를 효과적으로 줄이는데 한계를 노정하고 있으며, 이와 관련된 국가의 공적 책임 역시 여전히 모호한 것으로 보임. 우리나라 보육서비스의 계층효과는 분절된 보육시장과 결합되어 있다는 점에서 이 시장의 공공성을 어떠한 방식으로 높일 것인가가 중요한 과제임. 국공립과 민간(사립), 유치원과 어린이집, 부모 보육 간에도 품질과 선호의 위계가 있음. 특히 고소득가구의 경우 어린이집 선호는 상대적으로 낮고 공식보육으로부터 옵팅아웃하고 사적 대안을 찾는 경향을 보이고 있어 보육공공성을 구축하는데 중요한 도전이 되고 있음. 중산층이 만족할 수 있는 높은 품질의 서비스를 공공성 높은 전달체계와 결합함으로써 사회서비스에 대한 사회적 신뢰를 회복하고 강화할 필요가 있음. 
        ○ 요컨대, 우리나라의 무상보육이 탈계층적, 사회통합적 효과를 갖기 위해서는 국공립 서비스 기관의 양적 확충을 통해 공공성이 높은 기관이 보육시장에서 질적 기준이자 표준이 될 수 있도록 할 필요가 있으며(‘레버리지 효과’), 또한 방과후부터 부모의 퇴근까지 돌봄 공백시간에 대해서도 내용적, 비용적인 차원에서 공적 개입을 확대함으로써 다양하지만 분절적이지 않은 포용적 보육 생태계를 만들어 갈 필요가 있음. 

        Ⅵ. 노인장기요양보험 방문요양급여 이용 결정요인
        ○ 2008년 7월부터 시행된 노인장기요양보험제도는 가족의 노인장기요양부담을 완화하고 노인의 삶의 질을 향상시키려는 목적으로 제정되었으며, 본 제도를 통해 독립적인 일상생활 영위가 불가능한 노인 등에게 신체활동과 가사지원 등이 사회적 연대원리에 의해 제공되고 있음(노인장기요양보험 홈페이지, 2018). 본 제도는 제도 도입으로 저소득층에게 한정되던 잔여적 서비스가 보편적으로 확대되었으며, 노인들에게 가족 이외의 대안으로 표준화된 재가급여와 시설급여를 수급권으로 보장함으로써 노인돌봄의 탈가족화와 공식화가 진행되었다고(김은지외, 2017: 237) 평가받고 있음. 그럼에도 불구하고 선행연구에서는 본인일부부담금에 대한 부담으로 제도 이용에 제약을 받는 집단이 생길 수 있으며, 장기요양급여 중 이용자수가 가장 많은 방문요양급여는 급여특성상 가족돌봄을 전제하지 않고 이용하기에 제약이 있는 등(권진희외, 2017; 최인희외, 2011) 노인장기요양보험제도 이용에 불평등성이 존재하고 있음이 보고되고 있음. 
        ○ 노인장기요양보험제도에서 공공성 확보가 제도 도입 취지인 ‘노인의 삶의 질 향상’과 ‘가족의 부양부담 완화’를 달성하기 위해 매우 중요한 이슈라면, 장기요양서비스를 필요로 하는 노인이 개인이나 가족의 특성, 자원에 구애받지 않고 욕구에 기반 하여 급여를 보편적으로 이용할 수 있는 것은 제도의 불평등 완화 및 지속가능성과 관련된 중요한 이슈라 할 수 있음. 이러한 점에서 선행연구에서 제기된 노인장기요양보험제도 이용의 계층화 가능성과 가족자원 의존 가능성이 실제로 제도 이용에 영향을 미치고 있는지를 살펴보는 것은 향후 장기요양보험제도의 공공성과 지속가능성 제고 방안을 마련하는 데 중요한 의미를 가짐. 
        ○ 본 장에서는 국민건강보험공단 맞춤형연구 DB자료(연구관리번호: REQ0000021832)를 분석하여 소득수준별 장기요양급여 이용현황을 살펴보고, 2017년도 노인실태조사(정경희외, 2017) 원자료를 활용하여 노인장기요양보험제도 급여 중 이용자수가 가장 많은 방문요양급여 이용에 소득수준과 가족자원이 어떠한 영향을 미치는지 파악함. 
        ○ 먼저 국민건강보험공단 맞춤형연구 DB자료 분석결과, 소득수준별, 자격별 장기요양급여 이용현황은 소득수준이 높을수록, 자격기준이 일반 가입자일수록 방문요양이나 주야간보호센터 등 재가급여를 이용하고 있는 비율이 상대적으로 높았고, 소득수준이 낮을수록, 국민기초생활보장제도 수급권자인 이용자일수록 노인요양시설 등 시설급여를 이용하고 있는 비율이 다소 높게 나타남. 장기요양급여 이용 행태에는 지역사회의 장기요양 인프라 구축 정도, 가족자원 등 다양한 요인이 영향을 미칠 수 있다는 점에서 신중한 해석이 필요하나 전반적으로 소득수준이 높은 집단에서 재가급여를 더 많이 이용한다는 본 연구의 결과는 노인돌봄정책이 지향하는 aging in place(노인이 살던 곳에서 가능한 오래 거주하기)에서도 차이를 발생시킬 가능성이 높음을 시사함.
        ○ 방문요양 급여 이용 결정요인 분석결과, 선행연구와 유사하게 욕구요인(need factor)인 ADL과 IADL이 방문요양급여 이용에 영향을 미치는 유의미한 요인으로 나타났으며, ADL과 IADL 제한수가 많을수록 방문요양급여를 이용할 교차비가 높았음. 소득수준은 방문요양급여 이용에 유의미한 영향을 미치지 않는 것으로 나타나 본 분석에서는 노인장기요양보험제도 이용에 있어 계층차이가 확인되지 않았음. 그러나, 가족자원의 경우에는 동거 가족돌봄자가 누구인가에 따라 방문요양급여 이용에 영향을 미쳐 함께 사는 배우자나 아들이 가족돌봄자인 경우 노인의 방문요양급여 이용에 유의미한 영향을 미치지 않았던 반면, 딸이나 며느리, 즉 자녀 중 여성이 노인을 돌볼 경우 방문요양급여 이용이 유의하게 감소하는 것으로 분석됨. 이러한 결과는 보다 면밀한 분석을 통해 해석될 필요가 있으나, 여전히 노인돌봄이 사회적 서비스로 충분히 대체되지 않고 있으며, 이 같은 상황이 주돌봄자가 여성일 경우에 더욱 두드러질 수 있음을 의미함.
        ○ 이상의 결과는 자료의 한계 등을 고려할 때 일반화하기에는 다소 무리가 있으나, 장기요양보험제도 이용에 있어 소득수준, 가족자원 등이 여전히 영향을 미치고 있으며, 돌봄의 성불평성 구조 역시 유지되고 있음을 보여주는 결과로 이해될 수 있음. 따라서 향후 지속가능한 노인돌봄정책 추진을 위해서는 노인장기요양보험제도를 통한 노인돌봄의 사회화를 보다 강화해 나가는 한편, 돌봄의 성불평등 구조를 완화하는 전략이 함께 마련, 추진되어야 함.

        Ⅶ. 지속가능한 돌봄정책을 위한 정책제언
        ○ 이상의 내용은 다음과 같이 정리할 수 있음. 돌봄정책의 공공성 측면에서 평가해볼 때, 서비스공급주체로서 국가의 역할은 매우 제한적이었음. 특히 직접적 서비스 제공의 측면에서 국가의 역할은 미미하였으며, 서비스의 급속한 확대는 공공성을 담보하지 않은 민간을 중심으로 이루어짐. 민간에 대한 정부의 지원과 통제역할 또한 매우 부실하게 이루어졌음. 또한 공공성의 가치인 평등의 관점에서 평가해볼 때, 아동돌봄에서는 계층에 따른 분절이 발생하고 있었고, 양육수당은 고소득층의 일탈적 서비스 구매를 지원하는 역할을 수행하고 있었으며, 노인돌봄에서는 계층에 따른 돌봄이용 분절과 함께 여성 가족돌봄자가 있을 때 방문요양서비스를 이용하지 않는 현상이 관측됨. 즉 형식적 평등에 기초한 보편적 권리제공은 역설적으로 분절적이고 불평등한 돌봄서비스의 제공을 낳고 있는 것으로 나타남. 결론적으로 한국의 돌봄서비스에서 공공성은 서비스공급주체 측면에서도, 평등이라는 가치실현 측면에서도 낮은 수준으로 평가할 수 있음.
        ○ 이와 같은 분석결과에 따른 정책제언은 다차원적으로 이루어질 수 있을 것이나, 본 연구는 민간규제방식에 대한 다양한 논의를 뒤로 하고 국공립 시설의 확대, 소유권적 공공성의 확대에 초점을 기울여 제언하고자 함. 노인돌봄 공급구조 분석에서 잘 드러난 바와 같이, 재정지원과 통제에서의 공공성 또한 소유권적 공공성에서 새로운 공공성 모델이 시도되고 자리 잡을 때 안정적으로 발현될 수 있을 것으로 기대됨. 뿐만 아니라 돌봄이용의 계층적 분절 분석에서 확인할 수 있는 바와 같이, 국공립 서비스 기관의 양적 확충은 시장에서 질적 표준을 만들어갈 수 있는 ‘레버리지 효과’를 지닐 수 있기 때문임. 이러한 측면에서 국공립 시설의 확충과 관련하여 제언하면 다음과 같음.
        ○ 첫째, 공공성의 출발지점으로서, 국공립 돌봄시설을 확충할 필요가 있음. 즉 소유권적 차원의 공공성을 높일 필요가 있음. 앞서 언급한 것처럼 이미 ‘국공립 어린이집 40%’, ‘국공립 유치원 40%’는 국정과제의 주요 목표로 설정되어 있음(국정기획자문위원회, 2017). 특히 최근의 유치원 사태와 관련하여, 국공립 유아교육 인프라의 확충은 더 이상 미룰 수 없는 중요한 정책과제로 떠오르고 있음. 특히 초등학교가 한국사회에서 찾아보기 어려운 몇 안되는 보편적 공공 인프라임을 고려할 때, 초등학교라는 제도적 공간을 보다 돌봄친화적, 돌봄포용적으로 재구조화할 필요성이 제기됨. 또한 본 연구는 장기요양의 경우에도 국공립 시설의 비율을 획기적으로 늘릴 필요성이 있음을 제안함. 앞서 살펴본 바와 같이 초기 장기요양제도 도입시기 국공립 시설의 비율은 요양시설의 경우 50~60%, 재가시설의 30% 수준으로 제안된 바가 있음(공적노인요양제도실행위원회, 2005). 민간시장에 질적 표준을 실현할 수 있는 수준으로 공공기관의 비율이 상향조정될 필요가 있음. 이러한 소유권적 차원의 공공성 제고는 개인지불방식의 재원 외에 인프라에 대한 직접 투자방식의 지방정부 재원이 장기요양제도에 투입되기에 재원 차원의 공공성을 높이기는 것으로 연결됨. 또 정부의 영향력 하에 놓이는 시장 부문이 증가하기에 통제적 차원의 공공성의 실효성도 높아지게 됨. 
        ○ 공공성에 대한 전통적인 논의에서는 공공성과 정부를 등치시키는 것을 경계해왔음. 그러나 우리는 이러한 경계심이 싹튼 시점이 정부 부문의 확장과 관료적 질서, 힘이 컸던 시기임을 잊어서는 안 됨. 이와 다르게 현재 우리나라 돌봄의 공공성을 논의하는 시점은 시장이데올로기, 시장의 힘이 무엇보다 강력함. 역사적으로는 정부가 규제적 역할, 재정 지원자로만 자신의 책무성을 제한해온  관성을 고수해서는 더 이상 사회서비스 공급의 효과를 보기 어려운 상황임. 또한 시장 만능주의에 기초한 정책설계로 정부 스스로 공공서비스 영역을 민간, 그것도 개인사업자가 각축을 벌이는 시장으로 만들어버린 후과(後果)를 수습하는 맥락임. 
        ○ 둘째, 국공립 돌봄시설과 관련하여, 민간에 위탁을 주는 형태에서 벗어나 공공이 직접 서비스를 제공하는 모델을 도입해볼 필요가 있음. 이는 ‘돌봄 자영업자 모델’에서 ‘준공무원 모델’로 새로운 정책적 실험을 시도하는 것임. 본 연구의 어린이집의 공공성 분석 결과, 직영 국공립 어린이집이 위탁 국공립 어린이집보다 보육교사의 호봉과 경력에서 우수한 일자리와 친화력이 높은 것으로 나타난바 있음. 실제로 3장에서 언급한 바와 같이, 민간 또는 개인에 위탁된 국공립 어린이집에서 민간·개인 어린이집과 같은 문제가 발생함이 보고되고 있음. 이를 감안할 때 직영, 혹은 직영에 매우 가까운 형태의 공공부문 일자리에 대한 확충방안을 도입해볼 필요가 있음. 현재 아이돌봄서비스가 건강가정지원센터에 위탁하여 이와 유사한 형태로 운영되고 있는바, 여러 가지 다른 문제가 발생하고 있기는 하나 운영기관의 영리추구로 인한 문제는 발생하지 않고 있으며, 이는 직영직고모델의 가장 큰 장점으로 볼 수 있을 것임. 
        ○ 중요한 공약이자 국정과제로 채택된 바 있는 ‘사회서비스원’은 이와 같은 돌봄공공성 극대화모형을 실현할 수 있는 중요한 모델로 판단됨. 정부는 이와 같은 국정기조에 따라 위하여 지역별 사회서비스원을 설립하여 지방정부가 직접 보육과 요양 등 사회서비스 기관을 운영하고 서비스를 공급하는 방안을 모색하고 있으며(양난주, 2018), 현재 서울, 경기, 대구, 경남이 사회서비스 시범사업 지역으로 선정되어 공립 사회복지시설에 대한 직영과 관련 종사자 직접 채용 모델을 어떻게 만들어나가야 하는지 논의되고 있음. 사회서비스원의 실질적 도입까지는 민간사업자의 반발과 돌봄영역 간의 경계구분으로 인하여 많은 굴곡이 있을 것으로 생각되나, 정부가 직접 서비스를 제공하는 모델을 도입하는 것은 현재의 돌봄정책의 낮은 공공성 수준을 한단계 분명하게 끌어올리는 효과를 낳을 것으로 보임. 
        ○ 셋째, 돌봄근로자의 근로자성을 보장하기 위해 돌봄근로자의 근로조건에 대한 결정이 개별 사업장 차원이 아닌 집합적 차원에서 이루어지도록 할 필요가 있음. 이는 한편으로 본 연구에서 본격적으로 다루지 못한 ‘공민성’과 ‘공개성’ 영역과 관련된 부분이기도 함. 특히 돌봄근로자의 참여와 관련하여 돌봄의 특성이 고려될 필요가 있음. 돌봄노동의 특수성을 분석한 연구들에서는, 돌봄이 일반화의 보편원리가 아닌, 반응성과 개별성에 기반한 새로운 정의원리임을 보여주고 있음. 이러한 측면에서 보았을 때, 돌봄은 돌봄이 필요한 대상과 돌보는 사람의 상호관계가 가장 중요하며, 이들간의 관계가 존중받는 방식으로 공식적 돌봄노동이 구조화될 필요가 있음. 그러나 현재의 민간?영리성 중심의 돌봄제공방식은 이러한 돌봄관계를 쉽게 깨뜨릴 수 있는 방식으로 구성되어 있음. 영세한 개인영리사업자에게 있어 수익을 높이는 동인은 투자와 혁신에 있는 것이 아니라 비용절감에서 찾아지기 쉽고, 휴먼서비스 부문에서 절대 비용은 인건비인만큼 비용절감은 요양보호사의 인건비를 낮추거나 허위로 인력을 등록하는 행위로 연결될 가능성이 있음. 더 많은 인력을 서비스 생산에 투입하고 더 좋은 인력이 직접 서비스를 담당하는 방향은 비용을 높이기 때문에 개인사업자에게 용이한 선택이 되기 어려움. 
        ○ 이러한 결정과 관련하여 돌봄공공성의 모형이 잘 구현된 덴마크의 사례를 참고해볼 수 있음. 덴마크의 노조조직율은 한국과 비교할 수 없을 정도로 높고, 공공부문이 사회서비스의 다수를 차지하며, 보편적 권리가 높은 수준으로 제도화되어 있는 등 복지국가의 성숙도에서 한국보다 훨씬 앞서 있어 현상 그대로를 한국에 바로 적용하기는 어려울 것임. 그러나 공공성이 높은 돌봄이 실제로 구현된 모델을 확인하는 것은 한국 복지국가가 나아갈 방향성을 보여준다는 점에서 중요한 준거틀이 될 수 있음. 돌봄서비스가 공공성에 기반하여 이루어지는 덴마크에서 돌봄노동자의 고용은 지방정부에서 직접 이루어지고, 돌봄노동자의 근로조건은 개별 돌봄 현장이 아니라 돌봄노동자의 이해관계를 대변하는 별도의 노조를 통해 외부에서 이루어지게 됨. 즉, 공공부문 중심으로 중앙차원에서 집합적으로 돌봄의 근로조건이 결정되며, 이러한 결정은 민간부문에도 영향력을 가지게 됨. 이러한 상황에서 돌봄의 현장에서 기관장의 필요에 따라 노동착취나 부적절한 자원배분이 일어날 가능성은 거의 없음. 민간 위주로 구성된 한국의 돌봄체계에서도, 사회서비스원 등 공공부문, 특히 직영직고부문을 통해 표준이 되는 근로조건을 집합적으로 결정하는 과정이 제도화 될 필요가 있음. 이와 같이 돌봄근로자의 근로조건에 대한 결정에서 돌봄근로자의 집합적 참여를 독려한다는 것은 국가가 더 많은 책임있는 역할을 수행하고, 서비스 제공을 통한 사회통합과 평등의 원리를 실현하는 일반적 사회정책의 공공성 뿐 아니라, 돌봄관계라는 친밀성 영역에서 공공성의 제도화를 구현해 내는 새로운 공공성의 모형을 보여주는 의미일 수 있음. 
        ○ 넷째, 국가가 돌봄정책에서 적극적인 공급자 역할을 수행함과 함께, 돌봄비용의 부담과 관련하여 비용지원체계를 합리화할 필요가 있음. 이제 국가가 책임질 비용부담의 범위가 무엇인지에 대한 논의와 합의가 필요한 시점임. 국가가 그동안 비용지원 역할을 중심적으로 수행해 왔기 때문에, 비용지원 역할에 대한 국가의 책임만이 지나치게 강조되고 부풀려진 경향이 있음. 예컨대 본 연구의 5장에서 드러나고 있는 바, 아동돌봄에서 ‘무상’보육으로 지칭되어 온 보육료 지원은 실질적으로 모든 비용을 면제해주고 있지 않으며, 특히 기관보육시간 전후의 돌봄에 대해서는 충분한 공적지원이 이루어지고 있지 못해 공공성을 새롭게 구축해야 하는 과제가 있음. 또한, 본 연구의 7장에서 분석된 결과와 같이, 노인돌봄 또한 재가돌봄은 저소득층이 접근하기 어려운 한계가 나타나고 있어 지원의 충분성이 제고될 필요가 있음. 질높은 서비스 제공을 위해 필요한 비용을 모두 ‘무상’으로 제공하는 것이 실질적으로 가능하지 않다면, 필요한 비용을 합리적으로 소득계층에 따라, 지원 필요에 따라 부담하게 하는 방안에 대한 검토가 필요함. 특히 아동돌봄의 경우 아동수당의 도입, 노인돌봄의 경우 국민연금제도의 성숙 등이 이루어지고 있으므로, 소득보장체계 강화에 따른 합리적 비용체계 조정이 이루어질 필요가 있음. 이와 같은 합리적 비용체계는 평등의 가치와 사회통합 차원에서도 필요함. 
        ○ 또한 돌봄서비스를 이용하지 않을 경우 지원하는 양육수당이나 불완전한 탈가족화인 가족요양보호사 제도의 경우에는 그 제도적 효과를 면밀히 관찰할 필요가 있음. 본 연구의 5장에서 양육수당은 고소득층, 비취업모의 제도 이탈을 지원하는 효과로 나타나고 있으며, 가족요양보호사 제도는 자료의 한계로 직접 다루지 못하였으나 제도 이용을 차단하는 효과를 가져올 우려가 존재한다고 볼 수 있음. 이와 같이 제도 목적이 불분명하며 부작용이 발생하고 있는 지원체계의 경우에는 소득보장체계를 확층함에 따라 합리적으로 축소 또는 폐지되도록 지원체계를 개편할 필요가 있음.
        ○ 요컨대, 돌봄서비스 제공과 관련해 국가는 비용지원 역할에서 공급의 적극적 주체로 역할전환을 할 필요가 있음. 이에 따라 돌봄서비스의 모델도 돌봄 자영업자 모델 중심에서 준공무원 모델이 대안적으로 도입될 필요가 있음. 이러한 변화를 통해 공공성에 기반한 질 높은 돌봄서비스 제공을 가능하도록 하고, 제도이탈과 불완전한 탈가족화의 위험을 방지하며, 장기적으로 제도의 정치적 지속가능성을 높여갈 수 있을 것임. 다만 이와 같은 공공성 확대와 관련하여, 아동과 노인의 인구학적 비율 전망이 상이함은 예산확보에서 고려될 필요가 있을 것임. 저출산의 지속으로 인해 아동 수는 향후에도 급감할 것으로 예상되며, 최근 서울시에서 성공적으로 국공립 시설의 비율을 늘릴 수 있었던 것은 아동돌봄의 시장전망이 밝지 않음과 무관하다고 볼 수 없을 것임. 이러한 경향이라면 향후 아동돌봄은 민간사업자들의 퇴로를 열어주면서 점차 더 공공성이 높아질 가능성이 있음. 그러나 노인돌봄의 경우에는 노인의 비율이 증가하고 장기요양 재정이 더 투여될 것으로 판단되므로, 공공성을 높이는 과정에서 민간사업자들의 큰 저항에 부딪칠 공산이 큼. 돌봄공공성을 높여감에 있어 아동돌봄과 노인돌봄은 이와 같은 특수한 구조적 맥락을 고려하여 전략을 취해갈 필요가 있음.